Diagram Ishikawy czyli jak szukać przyczyn

Rafał Rakoczy

Konsultant, trener narzędzi branży motoryzacyjnej, właściciel D4R.

chaos

Diagram Ishikawy czyli szersze spojrzenie na problem

Jak uporządkować analizę problemu

Diagram Ishikawy to niby coś tak oczywistego że nie ma co się nim zajmować. A jednak w wielu przypadkach wywołuje on sporo emocji i dyskusji. Jedni stawiają go na równi z 5Why inni natomiast mówią że to dopiero preludium do prawdziwego problem solving. Gdzie leży prawda?

Diagram Ishikawy czyli co?

Diagram Ishikawy (zwany też diagramem rybiej ości) to narzędzie służące do porządkowania myśli! A dokładnie potencjalnych przyczyn związanych z konkretnym problemem. Jego twórcą był Kaoru Ishikawa. Szukał on sposobu na „uczesanie” myśli i przedstawienie, w jakiś systematyczny sposób, całości w jednym miejscu. Idea diagramu początkowa była nieśmiało przedstawiana w kuluarach świata japośniej jakości. Same Deming zachęcał jednak naszego bohatera aby wyjść z cienia i tak też się stało.

Dziś diagram uznawany jest za jedno z podstawowych narzędzi jakości. Kiedy go używać? Wtedy gdy mamy do czynienia z problemami. Ale nie takimi zwykłymi – bo takie to załatwiamy od ręki. Chodzi o problemy, które mogą mieć wiele przyczyn. A my nie mamy pojęcia która z nich są najbardziej istotne.

Ishikawa w służbie rozwiązywania problemów

Ale po kolei. Wyobraźmy sobie że otrzymujemy reklamację. Powiedzmy że nasz wyrób (np. kierownica samochodu) ma prujące się obszycie. Klient na pewno tego nie kupi!

Pomijając kwestie pierwszych reakcji na zgłoszenie, prędzej czy później będziemy musieli znaleźć przyczyny źródłowe. A tych może być wiele. Np. mogło dojść do zerwania nici podczas szycia, mogło w ogóle nie być nici w maszynie. A może nic była, tyle że nie ta co trzeba? Bądź maszyna miała niewłaściwie ustawiony ścieg?

I jak znaleźć to, co właściwe?

Najprościej przejść od ogółu do szczegółu. 

1. Wygenerować listę potencjalnych przyczyn (burza mózgów).

2.  Pogrupować (Ishikawa)

3. Przeanalizować jedną pod drugiej.

4. Dogłębnie przeanalizować te, które faktycznie mają znaczenie (5Why)

W szerszym ujęciu Ishikawa jest częścią Lejka szukania przyczyn źródłowych. Więcej na ten temat znajdziesz tutaj:

 

Lejek szukania przyczyn źródłowych

Stara mądrość ludowa mówi, że aby mieć kilka dobrych pomysłów trzeba mieć najpierw wiele pomysłów. Różnych (dobrych, złych itd.). Dlatego zanim w ogóle przejdziemy do Diagramu Ishikawy powinniśmy zacząć od burzy mózgów.

Mamy składniki, czas na rybę!

Jak zbudować Diagram Ishikawy?

Pora przejść do porządkowania. I to właśnie tutaj przydaje się Ishikawa – zwana również diagramem rybiej ości. Głowa naszej ryby to problem, nad którym pracujemy. W naszym przypadku jest to „Prujące się obszycie”. Teraz musimy narysować kręgosłup. A od niego będą rozciągać się poszczególne ości – czyli kategorie.

Cała zabawa polega na tym, aby przyporządkować wcześniej wygenerowana pomysły właśnie do którejś z kategorii.

Najczęściej stosowanym modelem jest 4M:

Man (CZŁOWIEK)
Machine (MASZYNA)
Method (METODA)
Material (MATERIAŁ)

Ciekawostką jest to, że podobny model kategorii możemy spotkać w… FMEA (VA). Z punktu widzenia FMEA powyższe kategorie to elementy procesu.

Oczywiście jeżeli trzeba możemy dodać swoją własną „szufladkę na przyczyny”. Tutaj nie ma formalnych ograniczeń. Dlatego też czasami możemy znaleźć tutaj Środowisko (environment), Zarządzanie (Managment) czy Pomiary (Measurements).

Co umieścić w każdej z nich?

CZŁOWIEK (Man)

Tu powinno być najprościej… a nie jest. Bo w pierwszej kolejności (prawie każdy zespół) umieszcza tu coś w stylu „brak przeszkolenia” lub „błąd operatora” (sic!).

To nie tak. Motywacja, stopień wyszkolenia, predyspozycje, stan fizyczny. To właśnie tego rodzaju elementy powinny się tutaj znaleźć.

MASZYNA (Machine)

W przypadku kategorii Maszyna powinniśmy rozważyć jej stan, technologiczność, niezawodność oraz powtarzalność. Inaczej mówiąc: próbujemy znaleźć słabe punkty dotyczące naszych środków trwałych (włączając w to narzędzia).

METODA (Method)

Ta kategoria odnosi się do tego, jacy jesteśmy i jak wygląda przepis na ciasto, zwany dobrym wyrobem. Kolejność wykonywania kroków, postępowanie w sytuacjach awaryjnych, definicja jak i tolerancje kluczowych parametrów, sekwencje, kroki procesu: to te elementy, które lądują właśnie w w tej kategorii.

MATERIAŁ (Material)

Ostatnia z popularnych kategorii to materiał. Z punktu widzenia FMEA założenie jest proste: materiał na stanowisko powinien zostać dostarczony jako zgodny. To tyle jeżeli chodzi o teorię. W praktyce problemy dostawców nie zawsze zatrzymywane są w ich zakładzie. Ukryte wady, pominięte operacje, przekroczone wymiary. To właśnie w tej kategorii pojawią się te wszystkie potencjalne przyczyny.

Teoria a praktyka

Jak wykorzystać Diagram Ishikawy w praktyce?

Najbardziej opłaca się być teoretykiem. Bo w teorii wszystko działa i zazwyczaj jest proste. A w praktyce zespół siada do generowania pomysłów i… zaczynają się przepychanki.

Tworzenie Ishikawy zaczynamy do burzy mózgów (etap I). Dla prostych problemów powinna ona trwać ok 15min. W przypadku szerszego spojrzenia (np. przy projektach typu Six Sigma) powinno to być około 60 min a wynikiem ok 100 pomysłów.

Etap drugi to odsiewanie i kategoryzacja. Usuwamy pomysły nierealne (Kraken zjadł części, lej krasowy wciągnął maszynę) oraz każdy z pomysłów przypisujemy do jednej z kategorii (Człowiek, Maszyna, Materiał, Metoda).

Spotykamy się więc w zespole i trzeźwym okiem patrzymy na nasze pomysły. A to, co zostanie nanosimy na nasz diagram Ishikawy.

Jak prezentować dane na spotkaniu
Eliminacja potencjalnych przyczyn

Etap trzeci to potwierdzanie i eliminacja.

Gdy już usuniemy to, co nierealne (lub powtarzające się) czas na potwierdzenie tego, co istotne. Każda z potencjalnych przyczyn, jedna po drugiej, musi zostać sprawdzona i potwierdzona/wyeliminowania.

Możemy robić to na dwa sposoby:

– sięgając pod dane historyczne (jeżeli takie mamy)

– wykonując eksperymenty.

Trzecia z ewentualności to… konsultacje eksperckie (ale to już materiał na inny artykuł).

 

Winny zawsze jest człowiek!

Najbardziej problematyczna kategoria Ishikawy

Najwięcej problemów sprawia nam kategoria człowiek! Z jakiegoś powodu często szukamy winnego. W ogólnym ujęciu faktycznie: winny zawsze jest człowiek!

- to człowiek miał niezgodną część w ręce (mógł ją przecież odseparować)
- to przecież też on dobrał parametry maszyny
- a zbyt wąskie tolerancje? Też człowiek!
- a kto dał pieniędzy na nową maszynę? Wiadomo czło....

No właśnie! Bo to człowiek zaprojektował to wszystko, ten cały system produkcyjny, wyroby, procesy. W tej całej analizie nie chodzi o to, by znaleźć winnego! Chodzi o to, by wyciągnąć wnioski z tego, co się stało i nie popełniać tych samych błędów ponownie!

Za winnego możemy uznać człowieka chyba tylko wtedy, gdy świadomie i z premedytacją popełnił błąd. A i to poddałbym w wątpliwość: przecież ktoś przyjął tę osobę do pracy. Widocznie nasz system kwalifikujący pracowników nie działa poprawnie!

Ale aby znaleźć odpowiedź na to pytanie należy przeprowadzić dogłębną, szczerą analizę. 

CHCESZ LEPIEJ POZNAĆ PROBLEM SOLVING?

Darmowy e-book

8D wg VDA

Dowiedz się jak skutecznie rozwiązywać problemy i być zgodnym z wymaganiami 8D Problem Solving wg VDA. Spełnij wymagania grupy BMW, Mercedes oraz Volkswagen.

Rafał Rakoczy

Konsultant, trener narzędzi branży motoryzacyjnej, właściciel D4R.

Wierzy że zarządzanie jakość to nie narzędzia a stan umysłu. Z wykształcenia inżynier budowy maszyn, trener i konsultant, pasjonat metody Six Sigma. W czasie swojej drogi zawodowej współpracował z takimi koncernami jak BMW, Audi, JLR czy Stellantis. Twórca QualityWersum czyli portalu e-learning dostarczającego treści edukacyjnych dla branży motoryzacyjnej. 

Potrzebujesz wsparcia?

Zostaw nam wiadomość

Odpowiadamy tak szybko jak inżynier jakości, gdy właśnie otrzymał informacje o nowym problemie.

Bezpośredni kontakt

Zadzwoń do nas

+48 507 799 644

Sprawdź również

DFMEA vs PFMEA

DFMEA czy PFMEA? Oto jest pytanie Rafał Rakoczy Konsultant, trener

Czytaj
MSA – precyzja a dokładność

MSA czyli precyzja i dokładnosć Rafał Rakoczy Konsultant, trener narzędzi

Czytaj
LPA – audyty warstwowe

LPA czyli audyt warstwowy Często w naszych organizacjach jest tak,

Czytaj

Comments are closed.