5Why w 8D – analiza techniczna i systemowa
5Why w 8D – analiza techniczna i systemowa Kto pyta
Czytaj
5Why w 8D – analiza techniczna i systemowa
Kto pyta nie błądzi. A kto pyta i się nie poddaje wygrywa! Szukanie przyczyn w przypadku rozwiązywania problemów to podstawa. A wygrywają Ci, którzy znajdują przyczyny źródłowe. I to właśnie do tego służy 5Why.
5 razy dlaczego
5Why to jedno z najbardziej znanych narzędzi jakości… i jednocześnie jedno z najczęściej spłycanych. W teorii „zadajemy pięć razy pytanie dlaczego”. W praktyce bardzo często kończy się na trzecim „dlaczego” i odpowiedzi w stylu: „bo operator popełnił błąd”. A to nie jest analiza przyczyn źródłowych. To jest szukanie winnego.
W dojrzałym podejściu do 8D metoda 5Why nie skupia się tylko na tym co się stało (fizycznie). Musi zejść głębiej – na poziom systemu. I musi być przeprowadzona dwutorowo:
– dla ścieżki występowania,
– oraz dla ścieżki detekcji.
Dopiero wtedy odpowiadamy na najważniejsze pytania jakościowe.
5Why w metodzie 8D – gdzie jest jej miejsce
5Why nie należy do D2 (opisu problemu). Jest narzędziem D4 – analizy przyczyn problemu.
Jej zadaniem nie jest opisanie, co się stało, tylko wyjaśnienie dlaczego problem mógł powstać oraz dlaczego nie został wykryty na czas.
Problem w tym, że często zatrzymujemy się na tym, co wystąpiło fizycznie: ktoś czegoś nie zrobił, albo doszło do zacięcia się narzędzia… To wszystko jest często słuszne, tylko że może nie odkryć prawdziwej przyczyny choroby.
Jeżeli 5Why nie prowadzi do wniosków systemowych, to kolejne kroki 8D (D5–D7) będą tylko kosmetyką.
Dwa poziomy analizy dla 2 ścieżek
Dwie ścieżki 5Why: występowanie oraz detekcja
Profesjonalna analiza 5Why zawsze powinna iść dwiema ścieżkami: występowania oraz detekcji (a raczej niewykrycia). Zobaczmy jakie są między nimi różnice:
Ścieżka występowania (occurrence)
Odpowiada na pytaniea:
Dlaczego wada w ogóle powstała?
Tu analizujemy:
– proces,
– parametry,
– warunki produkcji,
– zmienność.
Celem jest zrozumienie, dlaczego proces stworzył wadę.
Ścieżka detekcji (detection)
Odpowiada na pytanie: Dlaczego wada nie została wykryta, zanim opuściła zakład?
Tu analizujemy:
– kontrole,
– metody pomiarowe,
– częstotliwość kontroli,
– reakcję systemu.
Celem jest zrozumienie, dlaczego system kontroli zawiódł.
Dwa poziomy analizy 5Why: techniczny i systemowy
To kluczowy moment, który odróżnia dojrzałą analizę od pozornej.
Poziom techniczny
Na poziomie technicznym pytamy co fizycznie, procesowo, technologicznie zawiodło, jaki był bezpośredni mechanizm powstania wady?
To poziom maszyny, parametru, materiału, metody.
Poziom systemowy
Na poziomie systemowym pytamy:
Po pierwsze: dlaczego nasz system na pozwolił na powstanie niezgodności (wyprodukowanie niezgodnego wyrobu + jego niewykrycie)?
I pod drugie: dlaczego standardy, FMEA, plany kontroli lub szkolenia nie zadziałały?
I tu pojawia się najważniejsze pytanie całego 8D: Dlaczego system zapewnienia jakości nie przewidział problemu i nie zatrzymał go w zakładzie?
Dlaczego analiza tylko jednej ścieżki to błąd?
Jeżeli analizujemy tylko występowanie poprawimy proces, ale przy kolejnej zmianie wada znowu „przejdzie”. Jeżeli analizujemy tylko detekcję dodamy kontrole, ale wada dalej będzie powstawać.
Dojrzałe 8D zawsze adresuje oba obszary.
Jeżeli natomiast chodzi o ścieżki systemowe: w praktyce to nic innego jak przedłużenie ścieżek technicznych. Przechodzimy więc od tego co fizycznie się stało do tego, jacy jesteśmy (procedury, FMEA, instrukcje, standardy) i szukamy miejsc, w których powstała luka.
5Why w praktyce - przykłądy
Przykład: analiza techniczna i systemowa (produkcja)
Problem: Do klienta trafiły części z niezgodnym wymiarem Ø10 ±0,02 mm.
Występowanie:
Ścieżka występowania – poziom techniczny
Dlaczego część była niezgodna?
→ Średnica była poza tolerancją.Dlaczego średnica była poza tolerancją?
→ Narzędzie obróbcze było zużyte.Dlaczego narzędzie było zużyte?
→ Przekroczono jego żywotność.Dlaczego przekroczono żywotność?
→ Brak wymiany zgodnie z harmonogramem.Dlaczego nie wymieniono narzędzia?
→ Harmonogram nie był powiązany z rzeczywistą liczbą cykli.
Przyczyna techniczna:
Brak kontroli zużycia narzędzia w oparciu o realne obciążenie procesu.
Ścieżka występowania – poziom systemowy
Dlaczego system nie zapobiegł zużyciu narzędzia?
→ Nie było wymagania monitorowania cykli.Dlaczego nie było takiego wymagania?
→ PFMEA nie uwzględniała ryzyka zużycia narzędzia.Dlaczego PFMEA tego nie uwzględniała?
→ Opierała się na danych historycznych, nie aktualnych warunkach.Dlaczego nie była aktualizowana?
→ Brak jasnego triggera do aktualizacji PFMEA.Dlaczego nie ma triggera?
→ Brak standardu zarządzania zmianą procesu.
Przyczyna systemowa (występowanie):
Nieskuteczny system aktualizacji PFMEA przy zmianach obciążenia procesu.
Zwróć uwagę, że ścieżka systemowa zaczyna się tam, gdzie kończy się ścieżka techniczna. Widać jednak, że część analizy dotycząca tego, co działo się na produkcji jest oddzielona od tego, co jest systemem.
Detekcja:
Ścieżka detekcji – poziom techniczny
Dlaczego wada nie została wykryta?
→ Kontrola międzyoperacyjna jej nie wychwyciła.Dlaczego nie wychwyciła?
→ Kontrola była wykonywana co 2 godziny.Dlaczego co 2 godziny?
→ Tak zapisano w planie kontroli.Dlaczego plan kontroli był niewystarczający?
→ Nie uwzględniał ryzyka zużycia narzędzia.Dlaczego tego ryzyka nie uwzględniono?
→ Plan kontroli nie był spójny z PFMEA.
Ścieżka detekcji – poziom systemowy
Dlaczego system kontroli nie zadziałał?
→ Brak powiązania PFMEA–Control Plan.Dlaczego brak powiązania?
→ Dokumenty są aktualizowane niezależnie.Dlaczego są aktualizowane niezależnie?
→ Brak właściciela spójności dokumentacji.Dlaczego nie ma właściciela?
→ Brak jasno zdefiniowanych ról.Dlaczego role nie są zdefiniowane?
→ Brak standardu zarządzania dokumentacją jakościową.
Przyczyna systemowa (detekcja):
Niespójny system zarządzania dokumentami jakościowymi.
Dwa poziomy analizy 5Why: techniczny i systemowy
To kluczowy moment, który odróżnia dojrzałą analizę od pozornej.
Poziom techniczny
Na poziomie technicznym pytamy co fizycznie, procesowo, technologicznie zawiodło, jaki był bezpośredni mechanizm powstania wady?
To poziom maszyny, parametru, materiału, metody.
Poziom systemowy
Na poziomie systemowym pytamy:
Po pierwsze: dlaczego nasz system na pozwolił na powstanie niezgodności (wyprodukowanie niezgodnego wyrobu + jego niewykrycie)?
I pod drugie: dlaczego standardy, FMEA, plany kontroli lub szkolenia nie zadziałały?
I tu pojawia się najważniejsze pytanie całego 8D: Dlaczego system zapewnienia jakości nie przewidział problemu i nie zatrzymał go w zakładzie?
O czym warto pamiętać
Co daje taka analiza 5Why?
Po takiej analizie zespół nie zatrzymuje się na „operatorze”, widzi słabości systemowe, ma jasne dane wejściowe do D5 i D7 i wie, co zmienić, żeby problem nie wrócił.
To jest prawdziwa wartość metody 5Why.
Najczęstsze błędy w analizie 5Why
– zatrzymywanie się na przyczynach ludzkich,
– analiza tylko jednej ścieżki (występowanie albo detekcja),
– brak rozróżnienia poziomu technicznego i systemowego,
– odpowiedzi bez potwierdzenia w faktach.
Każdy z tych błędów sprawia, że 5Why staje się pozorem analizy.
FAQ
Czy zawsze trzeba robić 5Why na czterech ścieżkach?
Tak, jeśli problem ma znaczenie systemowe. Inaczej ryzyko powtórki jest bardzo wysokie.
Czy 5Why zastępuje Ishikawę?
Nie. Ishikawa pomaga znaleźć potencjalne przyczyny, 5Why je pogłębia.
Czy liczba „5” jest sztywna?
Nie. Czasem wystarczą 3, czasem potrzeba 7. Liczy się poziom dotarcia, nie liczba pytań.
CHCESZ POZNAĆ 8D OD PODSZEWKI?
Kurs e-learning
8D VDA - rozwiązywanie problemów
Naucz się praktycznego podejścia do rozwiązywania problemów. Poznaj najważniejsze narzędzia i stań się ekspertem.
Potrzebujesz wsparcia?
Zostaw nam wiadomość
Odpowiadamy tak szybko jak inżynier jakości, gdy właśnie otrzymał informacje o nowym problemie.
Bezpośredni kontakt
Zadzwoń do nas
+48 507 799 644
Napisz
Sprawdź również
Is / IsNot – zawężanie problemu bez zgadywania
Is / IsNot w 8D – zawężanie problemu bez zgadywania
Czytaj
5W2H w 8D – jak opisać problem na faktach
5W2H – proste narzędzie ratujące D2 raportu 8D Umiejętność rozwiązywania
Czytaj