RCA: analiza przyczyny krok po kroku

Rafał Rakoczy

Konsultant, trener narzędzi branży motoryzacyjnej, właściciel D4R.

Narzędzia do szukania przyczyn źródłowych

Jak szukać aby znaleźć?

Jednym z najważniejszych kroków rozwiązywania problemów jest ten, który dotyczy szukania przyczyny źródłowej. W końcu celem samym w sobie jest wdrożenie trwałego rozwiązania.  A ciężko zrobić to nie wiedząc, gdzie jest przyczyna.

W przypadku spraw prostych wystarczy sięgnąć po 5Why i sprawa załatwiona.

Rzecz w tym, że takie „proste” przypadki najczęściej występują… na szkoleniach, kiedy prowadzący chce nas nauczyć jak wykorzystać dane narzędzie. W realnym życiu jest masa niejasności, brakuje danych, do tego jest wiele alternatywnych ścieżek. I jak tu dojść do prawdy? Jak znaleźć tą jedyną (przyczynę źródłową)?

Aby ją znaleźć musisz oswoić się z modelem lejka. I to właśnie o tym będzie ten wpis.

ANALIZA PRYCZYNY ŹRÓDŁOWEJ TO TEŻ PROCES

Przeczytałem dziesiątki wymagań klientów branży motoryzacyjnej (OEMów, Tier 1, Tier 2) i ku swojemu zaskoczeniu odkryłem, że jeżeli chodzi o szukanie przyczyn to wciąż jest wiele nieporozumień i niejasności kiedy i jakie narzędzie stosować. Oto kilka przykładów (pochodzących wprost z wymagań klientów):

Przykład 1: W kroku D4 dostawca powinien posłużyć się diagramem Ishikawy lub 5Why.
Przykład 2: W celu znalezienia przyczyn źródłowych należy wykonać analizę 5Why lub 8D (wow!)

Spróbujmy uporządkować całość i zbudować spójny obraz tego, jak to powinno wyglądać oraz gdzie jest miejsce każdego z narzędzi.

Analiza przyczyn źródłowychj krok po kroku

LEJEK RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)

Dlaczego lejek? Bo cały proces szukania przypomina w swoim przekroju właśnie lejek. Na początku, gdy mamy niewiele informacji w naszej głowie rodzi się wiele pomysłów co mogłoby się stać. Co mogło doprowadzić do „katastrofy”.

 Z czasem, ucząc się, wykonując eksperymenty, eliminując pewne ścieżki nasz lejek będzie się zwężał. Nie będziemy musieli już patrzeć tak szeroko.

Ostatecznie, na jego samym końcu powinniśmy mieć kilka lub (w sytuacji idealnej) jedną przyczynę.

Tak więc im bliżej dolnego końca lejka, tym jest on węższy.

Na każdym poziomie będziemy wykorzystywać inne narzędzia. Jakie?

GÓRA LEJKA ANALIZY PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH

W górnej części, gdzie patrzymy szeroko, zwykle zaczynamy od BURZY MÓZGÓW. To podstawowe i dość dobrze znane narzędzie. Generujemy więc pomysły, dajemy sobie nieco czasu i oceniamy ich przydatność.

Drugi etap to kategoryzacja. Na czym ona polega? Na zrobieni porządku, oczyszczeniu naszej listy z powtórzeń oraz podobnych punktów i zbudowanie przejrzystej struktury.

I tutaj świetnie sprawdza się model 4M

Man – człowiek
Machine – maszyna
Method – metoda
Material – materiał

Brzmi znajomo? Na pewno. Od razu na myśl powinna nam przyjść Ishikawa.

Oczywiście, jak z pewnością każdy pamięta nie koniecznie musimy wykorzystywać te klasyczne „szufladki” (4M). Jeżeli istotna jest dla nas np. czystość, środowisko czy cokolwiek innego: nie krępujmy się. 

Podpowiem tylko że jeżeli nasza organizacja posiada taki dokument jak FMEA i jeżeli jest on zrobiony zgodnie z wymaganiami podręcznika VDA-AIAG to podstawowe kategorie już znamy. Będą nimi elementy procesu, które z pewnością rozpoznaliśmy przy projektowaniu naszego procesu wytwarzania. 

ŚRODKE LEJKA ANLIZY PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH

Diagram Ishikawy często stawiany jest na równi z 5Why! Czy słusznie? Ishikawa to przede wszystkim narzędzie do zbierania i kategoryzowania potencjalnych przyczyn. Jest ona nieoceniona w przypadku dużych problemów. 5Why pozwala natomiast wejść w problem głęboko.

Oczywiście można te 2 narzędzia połączyć i każdą przyczynę w ramach Ishikawy głęboko analizować, rozgałęziając, rozbudowując, drążąc. Jednak pytanie czy mamy na to czas i pieniądze?

Dlatego potrzebny jest screening (ang. odsiewanie) i skupienie na tym, co faktycznie istotne. 

Nieodłączną częścią diagramu Ishikawy jest tabelka, w której będziemy zbierać wszystkie dane, oceny, wyniki, będące dowodami na związek lub brak związku danej przyczyny potencjalnej z błędem.

Pod koniec tego kroku powinniśmy mieć listę potencjalnych przyczyn. Tych najbardziej prawdopodobnych. 

 

A co, gdy mimo zgromadzonych danych nadal mamy wątpliwości? Co, gdy żółtych punktów na naszej Ishikawie jest nadal sporo? Jakieś koło ratunkowe?

Oczywiście. W tej części lejka, na etapie eliminacji przyczyn możesz sięgnąć pod 2 inne narzędzia:

– Porównywanie parami
– Metoda ekspercka

Chociaż są one całkowicie od siebie inne mają ten sam cel: dokonać wyboru, jeżeli chodzi o różne opcje, które są właśnie rozważane jako Root Cause.

DÓŁ LEJKA ANALIZY PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH

Dopiero na samym końcu naszego lejka znajdziemy 5Why. Ale jak to? Przecież wszyscy powtarzają, że to najbardziej podstawowe narzędzie! I słusznie.

5Why to narzędzie do określania związku przyczynowo skutkowego między błędem a przyczyną.

Inaczej mówiąc: szukamy logicznego połączenia między tym co, wg naszej analizy, zainicjowało łańcuch zdarzeń a błędem! To co czuje klient to już skutek.

5Why to takie „sprawdzenie”, czy aby wszystko jest spójne, logiczne i jasne.

Czy zawsze trzeba stosować lejek RCA?

NIE STRZELAJ DO WRÓBLA Z ARMATY

Rozumiem, że ten cały koncept może wydawać się dość skomplikowany. Bo przecież jeśli wiadomo co jest przyczyną to po co robić Ishikawę, zwoływać ekspertów i marnować zasoby?

I to jest słuszna prawda. Jeżeli wiemy od początku co jest przyczyną to nie mamy do czynienia z problemem tylko z zaniedbaniem!

A tak poważnie: nie zawsze musimy wykorzystywać wszystkie narzędzia. Opisany model lejka to pełna wersja szerokiej analizy dla złożonego problemu. 

Nie oznacza to, że nie da się go zastosować do problemów prostych. Nie trzeba do tego celu nie wiadomo jakich zasobów. Wystarczy karta papieru, długopis i zespół z otwartą głową. 

I to jest najważniejsze! Jak to mawiał pewien fizyk: "Umysł jest jak spadochron. Najlepiej działa wtedy, kiedy jest otwarty".

CHCESZ LEPIEJ POZNAĆ PROBLEM SOLVING?

Darmowy e-book

8D wg VDA

Dowiedz się jak skutecznie rozwiązywać problemy i być zgodnym z wymaganiami 8D Problem Solving wg VDA. Spełnij wymagania grupy BMW, Mercedes oraz Volkswagen.

Rafał Rakoczy

Konsultant, trener narzędzi branży motoryzacyjnej, właściciel D4R.

Wierzy że zarządzanie jakość to nie narzędzia a stan umysłu. Z wykształcenia inżynier budowy maszyn, trener i konsultant, pasjonat metody Six Sigma. W czasie swojej drogi zawodowej współpracował z takimi koncernami jak BMW, Audi, JLR czy Stellantis. 

Potrzebujesz wsparcia?

Zostaw nam wiadomość

Odpowiadamy tak szybko jak inżynier jakości, gdy właśnie otrzymał informacje o nowym problemie.

Bezpośredni kontakt

Zadzwoń do nas

+48 507 799 644

Sprawdź również

DFMEA vs PFMEA

DFMEA czy PFMEA? Oto jest pytanie Rafał Rakoczy Konsultant, trener

Czytaj
MSA – precyzja a dokładność

MSA czyli precyzja i dokładnosć Rafał Rakoczy Konsultant, trener narzędzi

Czytaj
LPA – audyty warstwowe

LPA czyli audyt warstwowy Często w naszych organizacjach jest tak,

Czytaj
Lista postów
Miniatura DFMEA czy PFMEA

DFMEA vs PFMEA

18 października, 2024
Miniatura - dokładność i precyzja

MSA – precyzja a dokładność

10 października, 2024

2 Comments

Comments are closed.